上巨虚穴局部解剖结构有何特点？

上巨虚穴是足阳明胃经上的重要穴位,也是大肠的下合穴，理解其解剖结构，对于临床取穴、针刺安全以及理解其治疗原理至关重要。

穴位定位

• 标准定位：在小腿前外侧，犊鼻下6寸，足三里穴下3寸，胫骨前嵴外一横指（中指）处。
• 体表标志：
  • 纵向标志：胫骨前嵴（小腿胫骨前缘的骨性凸起）。
  • 横向标志：犊鼻（膝眼）穴，从犊鼻垂直向下量6寸，或先找到足三里（犊鼻下3寸），再从足三里向下量3寸。
  • 简易取穴：患者坐位或仰卧位，屈膝，用自己的手掌虎口（拇指和食指张开）对准犊鼻穴，食指指尖到达处即为上巨虚穴，此法大致相当于“犊鼻下6寸”。

层次解剖结构（由浅入深）

我们可以将上巨虚穴位的皮肤到骨骼的层次,像剥洋葱一样逐层分析。

第一层：皮肤

• 特点：皮肤较薄，移动性较大，皮下脂肪较少。
• 神经支配：由腓浅神经的分支支配，腓浅神经是腓总神经的终末分支之一，负责小腿前外侧和足背大部分区域的感觉，针刺此层会产生明确的痛觉。

第二层：皮下组织

• 疏松结缔组织,内有浅静脉、浅淋巴管和皮神经穿行。
• 重要结构：
  • 大隐静脉：在膝关节内侧，大隐静脉会穿隐静脉裂孔汇入股静脉，在上巨虚穴附近，大隐静脉及其属支（如腹壁浅静脉、旋髂浅静脉等）的分支可能经过此处，虽然不直接位于穴位正下方，但在操作时需注意。
  • 腓肠外侧皮神经：此神经也分布于小腿前外侧的皮肤，与腓浅神经共同支配该区域的感觉。

第三层：深筋膜

• 特点：坚韧致密，包裹整个小腿，是肌肉的“外衣”。
• 附着：在胫骨前嵴外侧，深筋膜增厚，形成小腿前骨筋膜鞘的坚韧前壁。
• 穿出结构：腓浅神经的终末分支（足背内侧皮神经和足背中间皮神经）在此处穿出深筋膜，走向足背。

第四层：肌肉层（核心结构）

这是上巨虚穴所在的最重要层次,主要由两块肌肉组成：

1. 胫骨前肌

   • 位置：位于胫骨前嵴的外侧，是骨筋膜鞘内最内侧的一块肌肉。
   • 形态：为纺锤形的肌肉，起自胫骨外侧面上半部和骨间膜，止于内侧楔骨内侧面和第一跖骨底。
   • 功能：伸踝关节（使足背屈），使足内翻。
   • 与穴位关系：上巨虚穴位于胫骨前肌的外侧缘。

2. 趾长伸肌

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 位置：位于胫骨前肌的外侧。
   • 形态：肌腹较大，起自胫骨外侧面、腓骨前面和骨间膜，向下分为四条肌腱，分别止于第2-5趾的中节和远节趾骨背面。
   • 功能：伸踝关节（背屈），伸第2-5趾。
   • 与穴位关系：上巨虚穴的针刺点，正好从胫骨前肌和趾长伸肌之间的肌间隙中穿过。

肌肉层小结：上巨虚穴的针刺路径，是从胫骨前肌和趾长伸肌之间的间隙进入的，这个间隙是相对安全的，因为主要的血管和神经都走行在肌肉的深面或内侧。

第五层：骨间膜

• 位置：位于小腿前群肌肉（胫骨前肌、趾长伸肌等）和后群肌肉之间的一层坚韧的纤维膜。
• 作用：分隔小腿前、后肌群，并传导小腿肌肉收缩产生的力量。
• 与穴位关系：当针刺穿过前群肌肉后，会紧贴骨间膜的前面，在极深的层次，可能会触及骨间膜。

血管神经

• 动脉：

  • 胫前动脉：是腘动脉的终支之一，在小腿骨间膜的前方下行，它走行于胫骨前肌和趾长伸肌、长伸肌之间，上巨虚穴的深层区域，有胫前动脉及其伴行静脉经过，这是针刺时需要特别注意的结构。
  • 动脉分支：胫前动脉在下行过程中会发出肌支和皮支，供应相关肌肉和皮肤。

• 静脉：

  • 胫前静脉：通常有两条，伴行于胫前动脉两侧，最终汇入腘静脉。

• 神经：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 腓深神经：是针刺上巨虚穴时最重要的神经结构。
    • 走行：它与胫前动脉伴行，同样走行于胫骨前肌和趾长伸肌/长伸肌之间的深面。
    • 功能：支配小腿前群所有肌肉（胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌）和足背肌，同时是足背大部分皮肤的感觉神经。
    • 与穴位关系：腓深神经位于肌肉层的深面，紧贴骨间膜，如果针刺过深，刺中此神经，会引起剧烈的、向足背部放射的触电样疼痛，是判断针刺深度是否过深的重要标志。

针刺安全要点与深度

• 标准针刺角度与方向：通常采用直刺。
• 标准针刺深度：根据《针灸学》教材，成人针刺深度约为 1-1.5寸（约25-40毫米），这个深度一般可以刺激到肌肉层，而不会伤及深层的胫前动静脉和腓深神经。
• 安全操作要点：
  1. 准确定位：以胫骨前嵴和足三里为参照，确保位置正确。
  2. 掌握深度：严格遵守标准深度，不宜过深，进针时应缓慢，并不断询问患者感觉。
  3. 观察反应：如果针刺过程中患者出现向足背的放射性电击感或剧痛，说明针尖可能触及了腓深神经，应立即停止进针或将针尖稍许退出，改变方向。
  4. 避免提插幅度过大：在留针或行针时，提插幅度不宜过大，以防针尖划伤血管或神经。

通过以上详细的解剖分析,我们可以清晰地看到，上巨虚穴的针刺安全区主要位于胫骨前肌和趾长伸肌之间的肌间隙，只要掌握好正确的定位、角度和深度，就能安全有效地刺激该穴，发挥其调理肠胃、通经活络的治疗作用。